共済給付事業

会員の結婚

会員の子の出生

会員の子の就学

小学校

中学校

成人祝金

会員本人20歳

還暦祝金

会員本人60歳

古希祝金

会員本人69歳

休業14日以上30日未満

休業30日以上60日未満

休業60日以上90日未満

休業90日以上120日未満

休業120日以上

重度障害
障害見舞

すべての重度障害（「すべての死亡」と同額）
不慮の事故等による障害（最高「不慮の事故等による死亡」と同額）
交通事故による障害（最高「不慮の事故等による死亡」と同額）

交通事故

不慮の事故

死亡
慶弔金

71歳未満

交通事故の死亡

不慮の事故の死亡

その他の死亡

71歳以上の人

交通事故の死亡

不慮の事故の死亡

その他の死亡

配偶者の死亡、内縁関係も含む

子の死亡　実子・養子・継子とこれらの配偶者

親の死亡　実父母・養父母・継父母・義父母

火災等

全焼・全壊

半壊・半焼

一部焼・一部壊

自然災害

全壊・流失

半壊

一部壊

床上浸水

同居親族の死亡（6親等内の血族・3親等の姻族）

共済事由及び区分

申請書用紙

添付する証明書等

祝

金

結婚

・東久留米市勤労市民共済会給付金・領収書兼支出命令書

・勤労市民共済会共済金請求書兼証明書

戸籍抄本又は結婚受理証明書

子の出生

戸籍抄本又は出生受理証明書又は住民票、母子手帳の出生届出済証明

子の就学

入学通知書もしくは入学証明書（写し可）、在学証明書（写し可）、生徒手帳（中学生）

成人

運転免許証又は健康保険証

還暦

古希

病
傷
見
舞
金

休業14日以上

・東久留米市勤労市民共済会給付金・領収書兼支出命令書

・勤労市民共済会共済金請求書兼証明書

休業の期間が確認できる書類

・医師の診断書（写し可）
・病院の領収書（写し可）

なお、30日以上休業した場合は診断書が必要

☆市民共済会指定の用紙による事業主の証明書（タイムカード、出勤簿等添付を求める場合あり）

休業30日以上

休業60日以上

休業90日以上

休業120日以上

障
害
見
舞
金

交通事故

・本人死亡・後遺障害共済金請求書

・東久留米市勤労市民共済会給付金・領収書兼支出命令書

・勤労市民共済会共済金請求書兼証明書

・協会所定用紙の医師の後遺障害診断書
※交通事故の場合は、上記の他に交通事故である証明書（写し可）

○協会所定用紙の傷害事故発生通知書
※不慮の事故の場合は、上記のほかに不慮の事故である証明書（写し可）

不慮の事故

その他の重度障害

住
宅
災
害
見
舞
金
・
弔
慰
金

火災

全焼・全壊・半焼・一部焼・一部損壊

・本人死亡・後遺障害共済金請求書

・東久留米市勤労市民共済会給付金・領収書兼支出命令書

・勤労市民共済会共済金請求書兼証明書

・関係官署の罹災証明書

・協会が指定した書類

落雷・破裂・爆発

航空機の墜落・車両の飛び込み・その他

自然災害

全焼・流失・半壊・一部壊・床上浸水

同居親族の死亡

・医師の死亡診断書等死亡日・死因が確認できる書類

死
亡
弔
慰
金

会員

交通死亡事故

・本人死亡・後遺障害共済金請求書

・東久留米市勤労市民共済会給付金・領収書兼支出命令書

・勤労市民共済会共済金請求書兼証明書

・医師の死亡診断書又は死体検案書（写し可）
・死亡日の確認できる役所等公的機関の証明書
（戸籍謄本（除籍）の写し、住民票等）
・被共済者と共済受取人の関係を証明するもの
（住民票、健康保険証等）
※交通事故・不慮の事故の場合は、上記の他に
○事故証明
○協会所定用紙の傷害事故発生通知書
☆印鑑証明書を求める場合あり

不慮の死亡事故

その他の死亡事故

配偶者

・東久留米市勤労市民共済会給付金・領収書兼支出命令書

・勤労市民共済会共済金請求書兼証明書

・死亡日の確認できる役所等公的機関の証明書
（戸籍謄本（除籍）の写し、医師の死亡診断書の写し等）
・被共済者と共済受取人の関係を証明するもの
（住民票、健康保険証等）

子

親