<調査報告書5>

第3章 ジェノアの小児救急

 

1 大きな小児病院

 イタリアのジェノアでは、ガスリーニ小児病院を訪ねて、カルロ・ベルリーニ先生のレクチャーを受けた。

 この病院は由緒ある施設で、国立のガスリーニ小児医療研究所の一部である。1931年イタリアの大実業家ジェロラモ・ガスリーニが子どものための病院設立を希望して、政府に建設資金の寄付を申し出てつくられた。寄付の申し出は、この人の子どもが幼くして病死したことがきっかけだったという。

 この申し出を受けた当時のムッソリーニ首相は、建築家アンジェロ・クリッパに依頼して1932年から38年にかけて地中海の一部、リグリア海に面した丘の斜面に豪壮な建物をつくり上げ、今から20年前の1938年に開院した。戦後1949年には、ガスリーニが全財産を投じてガスリーニ財団を設立、病院および研究所の運営資金とした。運営にあたっているのはイタリア厚生省である。


ベルリーニ先生の部屋の窓から見た地中海

 その病院の美しい海を見下ろす部屋が、ベルリーニ先生の研究室であった。この先生は、イタリアのヘリコプター救急について、わずかな間に拠点が急増し、48ヵ所にまでなったことをアメリカの「エア・メディカル・ジャーナル」誌に書いている。その論文を読んで、われわれは先生を訪ねたのである。というよりも、これが今回イタリア調査行のきっかけであった。

 ベルリーニ先生の専門は小児医療もしくは小児救急である。したがってヘリコプター救急のことは、本当はよく分らないのだがと云いながら、イタリアの課題について以下のような話があった。


ベルリーニ先生のパソコンによるレクチャー

2 イタリアのさまざまな課題

 イタリアのヘリコプター救急がかかえる課題は、近年急展開したことから、50ヵ所に近い各拠点に共通する基準がないことである。各地の組織、人員、使用機種(ヘリコプター)、通信連絡、その他、めいめいが地域の実情に合わせて思い思いにシステムを組み立てており、標準的、統一的な基準ができていない。

 たしかに航空法規、医療法規、行政上のガイドラインなどはあるけれども、全国20州に同じように適用されているわけではなく、当面は全国的な統一基準をつくることが重要な課題となっている。実は、2005年2月3日「ヘリコプター救急医療サービスに関するガイドライン」が作成されたが、そこには実務遂行上の手順も指針も決めてなかった。

 たとえば心臓疾患の患者をヘリコプターで搬送する場合、飛行中に除細動が必要になるかもしれない。しかしイタリアでは一般に、飛行中のヘリコプターの中で除細動処置をしてはいけないと考えられている。これは間違った考え方で、除細動器の操作にあたって機長に声をかけるなど正しい手順でおこなえば、除細動処置は可能なはずである。

 あるいは感染症の患者搬送。この場合は病院間搬送であることが多いが、それでもヘリコプターで搬送可能かどうか、あらかじめ判定しなければならない。特に伝染病の場合は、2次的なリスクが大きくなるが、その判定基準もなければ密閉可能な搬送装置もない。

 未熟児の場合も同様で、ヘリコプターで搬送するためのインキュベータも基準がなく、各地の医師が手もとの装置を持ち込む例が多い。

 さらに離島救急には、どのような準備が必要か。海上を飛ぶヘリコプターは万一の場合にそなえて、緊急用フロートを装備しておくのはもとより、乗員はライフ・ベストを身につけ、不時着水した場合の水中脱出の訓練も受けておくべきではないか。とりわけストレッチャーに固定された患者にとって、そのまま水没するなどは考えるだけでも恐ろしい事態である。

3 標準化への試み

 イタリアでは救急ヘリコプターにホイストをつけ、医師を吊り降ろしたり、患者を吊り上げたりすることが多い。山岳地や海上の遭難救助ばかりでなく、市街地の救急でも道路がせまくて着陸できないようなときは、医師をホイストで降ろしている。そのための訓練や経験をどの程度に定めるか。現状は各地ばらばらである。

 無線通信の基準もできていない。ヘリコプター、救急現場、病院、救急本部などの間の迅速、的確な相互連絡が現状ではきわめてむずかしい。というのも周波数や無線機器が多種多様で、複雑な規則があり、コストもかかるからだ。

 とはいえ、上のような医療や航空の技術的な規則を具体的に定めることは、州の行政担当者にできることではない。航空局にもむずかしいであろう。しかし、むずかしいからといって厳しすぎる規則をつくって運航者に強制すれば、救急事業の発展や普及を阻害する結果にもなりかねない。

 したがって、ヘリコプター救急というような新しいシステムについて基準や規則をつくる場合は、政府や行政当局が一方的に決めるのではなく、運航者や医療者を含む関係者も参加して相互に話し合いながら決めてゆく。そして一度決めたからといって、それで終わるのではなく、話し合いを続けて、何か不具合が生じたときは規則の改定を考えるといったやり方が必要であろう。つまり関係者全員の協議の場を恒久的に設置することである。

 そうした考え方にもとづき、イタリアでは2007年5月「HEMS 2007――標準化への試み」と題するシンポジウムを2日間にわたって開催した。そこにはヘリコプター救急に関係する国および州の行政当局、団体、医療機関、ヘリコプター運航者はもとより、外国からも関係者を呼んで討議検討がおこなわれた。目下その結果にもとづいてヘリコプター救急の運航と医療に関する基準や規定の原案が作成されているところである。


ミラノ北東のトレビソ病院で、ホイストによる吊り上げ、
吊りおろしのもようを実演して見せるドクターとホイスト操作員
機種はアグスタA109ヘリコプター

4 ヘリコプターで小児救急

 ところで、ベルリーニ先生にはヘリコプターによる未熟児の救急に関して苦い経験がある。2006年1月14日午前10時頃、先生の勤務するリグリア州ジェノアのガスリーニ小児病院に隣のトスカーナ州にあるポントレモーリの病院から早産した赤ん坊の救急依頼電話がかかってきた。ポントレモーリはジェノアから東へ80kmほどの地点である。

 しかし、ガスリーニ病院はベッドがいっぱいで、新しい患者を受入れることができない。やむを得ず、ピサのサンタ・シエラ病院へ搬送することにした。ピサはポントレモーリからさらに東南へ海岸沿いに100kmほどのところにある。

 患者は23〜24ヵ月で生まれた双子であった。通常40ヵ月の妊娠期間に対して、胎内に半分ちょっとしかいなかった未熟児である。専門病院以外ではとても対処できない。ベルリーニ先生が電話を受けたときは、まだ1人目が生まれたばかりだった。ポントレモーリの医師は2人目が生まれる前に、母親ごと高度医療の可能な病院へ搬送することを考えたのである。いわゆる母体搬送だが、ヘリコプターの準備をしている間に、2人目も生まれてしまった。

 ベルリーニ先生のいるジェノアでは、国際空港に拠点をもつ消防ヘリコプターが救急任務にあたる。ガスリーニ病院までは、飛行時間にして6分。出動依頼から8分後に、イタリアでライセンス生産したアグスタ・ベルAB412が屋上ヘリポートに到着した。冬のことで寒くはあったが天候は良く、機は80km余りを25分で飛び、先方のポントレモーリ病院上空に到着した。

 ところが、ヘリポートがない。以前は病院のそばに草地があって、そこを使って未熟児の搬送をしたことがある。ところが今では駐車場に変わってしまい、車がいっぱいで着陸できない。「そのことを、消防もわれわれも知らされていなかった」と、先生はわずかに不満の表情を見せた。

 ヘリコプターはしばらく病院の周囲を旋回して、着陸場所をさがした。パイロットは最終的に、やや離れた小川のふちを通る細い道に着陸する決心をした。道の周囲には立ち木が多く、誰もが不安を感じたが、やむを得ない。ヘリコプターは数分後に無事着陸し、医療チームは大急ぎで病院へ駆けこんだ。


小児病院らしい構内の道路標識

5 未熟児にも生命の尊厳

 生まれたばかりの双子は、体重が480gと520gであった。直ちに小さな気道に挿管し、空気を送りこみながら、インキュベータに収容した。ここからピサまでは飛行時間にして約30分。とすれば途中で肺コンプライアンスが低下して呼吸窮迫が起るかどうか分からず、サーファクタント(肺胞表面活性物質)は使わぬことにした。その検討を含めて、赤ん坊の状態が安定するまで25分ほど待ち、インキュベータをヘリコプターに乗せた。

 ピサまでの飛行中は何の問題も起らなかった。脈拍も正常で、体温の低下もなかった。ヘリコプターはできるだけ低く、高度300m以下で飛び続け、27分でピサのサンタ・シエラ病院に到着した。赤ん坊は2人とも安定した状態にあった。その小さな患者を先方へ引渡すと、ヘリコプターは50分ほど飛んでジェノアへ戻った。しかし、それから36時間後、双子の2人は集中治療の甲斐もなく死亡したという知らせを受けた。

 体重2,500g未満の新生児については近年、急速に医療技術が進み、正常に生育できる可能性が高まった。しかし出生体重1,000g未満の未熟児では、まだまだ問題が大きい。そのうえ如何に早く適切な治療をほどこすかという課題が残る。ガスリーニ病院のように、そのための施設や医療スタッフがそろったところでは、異常分娩にも直ちに対処できる。しかし、今回のようにヘリコプターを使っても本格治療までに1時間以上かかるような場合、ましてや体重500g前後の双子という悪条件が重なると、事態はきわめて深刻になる。世界保健機関(WHO)も、体重500g未満、妊娠22週未満の未熟児については、生存限界以下とみなしている。

 しかし、こんなとき母親や家族は気が動転し、周囲の医療関係者も大きなあせりを感じる。誰もが、何とかして助けたいと思う。けれども、しばしば異常分娩に立ち会っている医師や看護師は、死亡の危険性がきわめて高いことをよく知っている。といって何もしないで放置するのは無論のこと、いい加減な処置ですますことはできない。

 だが、ついに赤ちゃんが死ねば、家族は医師に対して、異なった感情を持つようになる。その間を取り持つのは、お互いの倫理感であろう。どこかで我慢せざるを得ない。それでも我慢できないときは、イタリアの場合、牧師さんなどの聖職者を含む仲介者を立てて話し合う。それでも解決しなければ医療倫理委員会といった公的な機関にゆだねざるを得ない。

 ベルリーニ先生はそこまで話を進めたうえで、そんな事態に立ち至る前に、実務的にも感情的にも効果があるのは「やはりヘリコプターでしょうね」と話を戻した。未熟児の赤ちゃんを、ヘリコプターによって適切な病院へ迅速に運ぶことができれば、家族の眼から見ても、これは最高の緊急手段を取ったものと納得することができる。もとより、形だけではなく、実際に助かるかもしれないのだ。

「それにしても」と先生は続けた。「1世紀(100年)も生きる人がある一方で、1日で死ぬ赤ちゃんもいる。人の誕生、人の一生、人の死亡は、この世の神秘ですね。誰ひとり同じではありません。それでいて世の中の調和が取れている。そうした生命の本質や生命の神秘は、如何に未熟児といえども生命の尊厳、すなわち生きる権利を絶対的に肯定しているものと思います」


ガスリーニ小児病院の救急病棟屋上にあるヘリポート

 

(HEM-Net、2008.3.27)

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